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Tipo do documento: Dissertação
Título: Erros de prescrição e de preparo de medicamentos em unidades de urgência e emergência: prevalência e fatores associados
Título(s) alternativo(s): Prescription and medication preparation errors in urgency and emergency units: prevalence and associated factors
Autor: Valente, Francilisi Brito Guimarães 
Primeiro orientador: Souza, Adenicia Custódia Silva e
Primeiro membro da banca: Souza, Adenicia Custódia Silva e
Segundo membro da banca: Silva, Ana Elisa Bauer de Camargo
Terceiro membro da banca: Neves, Zilah Cândida Pereira das
Resumo: Este estudo objetivou analisar os erros de prescrição verbal, escrita e de preparo de medicamentos. Estudo analítico realizado em duas unidades de urgência e emergência do Estado de Goiás, que incluiu doses de medicamentos injetáveis prescritos e preparados. A coleta totalizou 480 horas de observação nas duas unidades e ocorreu por observação direta não participante, nos meses de julho e agosto de 2018. Os dados foram registrados em um Checklist e seguiu as seguintes etapas: observação da prescrição verbal e escrita e observação do preparo de medicamentos. A análise das variáveis relacionadas aos pacientes e medicamentos foi realizada de forma descritiva. Para verificar os fatores associados ao número de erros de prescrição (escrita e verbal) e preparo foi utilizado modelo de regressão de Poisson. Utilizado o coeficiente de correlação de Pearson para analisar a relação entre o número de erros de prescrição e preparo de medicamentos. Estudo aprovado pelo comitê de ética da Pontifícia Universidade Católica de Goiás, sob n° 1.822.751, e pelo comitê de ética do Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Goiás, sob n° 2.631.336, e atendeu todos os aspectos éticos da pesquisa relacionada a seres humanos. Foram observadas 814 doses de medicamentos prescritos e preparados para 367 pacientes. Do total das doses observadas, 112 foram prescritas por ordem verbal. Foram encontrados 10.369 erros, sendo 5.646 de prescrição escrita, 324 de prescrição verbal e 4.399 de preparo de medicamentos. Os erros da prescrição escrita foram: a ausência do nome completo do prescritor (9,5%), do nome completo do paciente (3,1%); prescrições ilegíveis (8,6%); ausência de diferenciação de nomes semelhantes (96,1%) e uso de abreviaturas (70,4). Na prescrição verbal foram: omissão do nome completo do medicamento (33,0%), bem como da dose (19,6%) e omissão do diluente (58,5%). Os erros mais frequentes no preparo foram: ausência de higienização das mãos (98,5%); ausência da inspeção do medicamento (75,2%) e associação de medicamentos (33,1%). Os fatores associados a erros de prescrição escrita foram: medicamento potencialmente perigoso (p<0,00), medicamentos do grupo sangue e órgãos hematopoiéticos (p<0,00) e musculoesqueléticos (p=0,01). Os fatores associados a erros da prescrição verbal foram: a presença de comorbidades (p=0,04), medicamentos potencialmente perigosos (p=0,01), medicamentos do grupo de preparações hormonais sistêmicas (p=0,00) e anti-infecciosos (p=0,03). Os fatores associados aos erros de preparo, foram: atendimento de urgência (p=0,00), iluminação inadequada (p<0,001), ambiente desorganizado (p=0,03), fluxo intenso de pessoas (p=0,01), via endovenosa (p=0,00) e subcutânea (p=0,01) e medicamentos do grupo musculoesquelético (p=0,01). Não houve correlação entre os erros de prescrição e de preparo. Os erros observados ocorrem por falhas humanas e sistêmicas, e devem ser corrigidos para proporcionar maior segurança aos pacientes. Os resultados mostram implicações importantes para prática e estratégias que precisam ser implementadas para limitar os efeitos sobre os fatores relacionados para ocorrência de erros
Abstract: This study aimed to analyze errors in verbal, written and drug prescribing errors. An analytical study conducted in two urgency and emergency units in the State of Goiás, included doses of injectable drugs prescribed and prepared. The colletion totaled 480 hours of observation in both units and occurred by direct non- participant observation, in July and August, 2018 - the data was recorded in a Checklist and followed the following steps: observation of verbal and written prescription and observation of medication preparation. The analysis of variables related to patients and medication was performed in a descriptive way. To verify the factors associated to the number of errors (written and verbal) prescription and preparation was used Poisson Regression model. The Pearson Correlation Coefficient was used to analyse the relation between the number of errors of prescription and drug preparation. Study aproved by Ethics Committe of Pontifical Catholic University of Goiás, under the number 1.822.751, and the Ethics Committe of the Clinics Hospital of the Federal University of Goiás, under the number 2.631.336, and complied with all ethical aspects as recommended by the Brazilian legislation. There were 814 doses of drugs prescribed and prepared for 367 patients. Of the total doses observed, 112 were prescribed in verbal order 10.369 errors were found, this 5.646 of written prescription, 324 of verbal and 4.399 of drugs preparation. The errors of written prescription were absence of the full name of the prescriber (9,5%), the patients full name (3,1%); illegible prescriptions (8,6%); lack of differentiation of similar names (96,1%); use of abbreviations (70,4%). In verbal prescription were: omission of the full name of the drug (33,0%), and also the dose (19,6%); diluent¿s omission (58,5%). The most frequent errors in the preparation were: absence of hand hygiene (98,5%); absence of drug inspection (75,2%); drug association (33,1%). The factors associated with errors of written prescription were: potentially dangerous drug (p<0,00), drugs of the blood groups and hematopoietic organs (p<0,00) and musculoskeletal (p=0,01). Factors associated with verbal prescribing errors were: the presence of comorbidities (p=0,04), potentially dangerous drugs (p=0,01) from the group of systemic hormones preparation (p=0,00) and anti- infectives (p=0,03). The factors associated with the preparation errors were: urgent care (p=0,00), inadequate lighting (p<0,00), disorganized environment (p=0,03), intense flow of people (p=0,01) intravenous route (p=0,00) and subcutaneous (p=0,01) and medication of the musculoskeletal group (p=0,01). There was no correlation between the errors of prescription and preparation. The observed errors occur due to human and systemic failures, and should be corrected to provide greater patient safety. The results show important implications for practice and strategies that need to be implemented to limit the effects on the factors related to the occurrence of errors
Palavras-chave: Sistemas de Medicação; Serviços Médicos de Emergências; Comunicação; Enfermagem em Emergência; Erros de Medicação.
Medication System; Emergency Medical Services; Communication; Emergency Nursing; Medication Errors.
Área(s) do CNPq: Ciências da Saúde
Idioma: por
País: Brasil
Instituição: Pontifícia Universidade Católica de Goiás
Sigla da instituição: PUC Goiás
Departamento: Escola de Ciências Sociais e Saúde::Curso de Enfermagem
Programa: Programa de Pós-Graduação STRICTO SENSU em Atenção à Saúde
Citação: Valente, Francilisi Brito Guimarães. Erros de prescrição e de preparo de medicamentos em unidades de urgência e emergência: prevalência e fatores associados. 2019. 122 fl. Dissertação( Programa de Pós-Graduação STRICTO SENSU em Atenção à Saúde) - Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Goiânia.
Tipo de acesso: Acesso Aberto
URI: http://tede2.pucgoias.edu.br:8080/handle/tede/4689
Data de defesa: 29-Mar-2019
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Mestrado em Atenção à Saúde

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