@MASTERSTHESIS{ 2021:454645955,
 	title = {Subnotificação de eventos adversos e incidentes sem danos em unidade de terapia intensiva adulto},
 	year = {2021},
 	url = "http://tede2.pucgoias.edu.br:8080/handle/tede/4832",
 	abstract = "Estimativas afirmam que um em cada 10 pacientes seja vítima de algum incidente sem danos ou evento adverso durante os cuidados em saúde. Acredita-se ainda que cerca de três milhões de pessoas morram por ano em decorrência desses eventos. Considerando a importância da segurança do paciente e da notificação de incidentes, se faz necessário o conhecimento sobre a frequência em que ocorrem e quais os incidentes que mais acontecem no ambiente, a fim de identificar as fragilidades quanto ao registro desses eventos. Assim, questionou-se: Qual o perfil dos eventos adversos e incidentes sem danos que ocorrem em uma Unidade de Terapia Intensiva adulto e a sua notificação ao Núcleo de Segurança do Paciente? Objetivou avaliar se os eventos adversos e os incidentes sem danos ocorridos em Unidade de Terapia Intensiva adulto e registrados em prontuário foram notificados ao núcleo de segurança do paciente. Estudo descritivo de análise documental, em prontuário eletrônico e fichas de notificação impressas do Núcleo de Segurança do Paciente. Foi realizado em Unidade de Terapia Intensiva de um hospital privado do Centro Oeste do Brasil. A população do estudo foi composta pelos prontuários eletrônicos de pacientes internados em Unidades de Terapias Intensivas clínica e cirúrgica e das fichas de incidentes e eventos adversos notificados ao núcleo de segurança do paciente do hospital. A determinação da amostra foi feita a partir da contagem total de prontuários no decorrer do período com erro amostral de 5% e taxa de confiança de 90%. A amostra se constituiu de 207 prontuários, que foram selecionados de forma aleatória. As fichas de notificação referentes à UTI foram analisadas em sua totalidade. Foram incluídos prontuários de pacientes internados no período de janeiro de 2019 à janeiro de 2020, com idade igual ou maior de 18 anos com tempo de internação superior a 24 horas. Foram incluídas as fichas de notificação referentes à Unidade de Terapia Intensiva digitadas em planilhas, separadas pelo núcleo de segurança do paciente, que estavam relacionadas à Unidade de Terapia Intensiva. Foram excluídos os prontuários que apresentaram registros incompletos. Os dados foram coletados pela pesquisadora e três estudantes do último ano do curso de graduação em enfermagem previamente capacitadas. A coleta dos dados ocorreu no período de novembro à dezembro de 2020. Foram analisados 207 prontuários e encontrados 140 registros de incidentes pela equipe multiprofissional. Destes, 127 apresentaram danos ao paciente, caracterizando-se como eventos adversos, 12 foram incidentes sem danos e um Near Miss (Potencial Evento Adverso). Os incidentes mais frequentes foram: Falha durante procedimento ou abordagem (29/20,7%), seguido de Infecções Relacionadas à Assistência em Saúde (28/20,0%) e Terapia nutricional (24/17,1%). No período do estudo foram encontradas 74 notificações referentes ao setor da UTI no Núcleo de Segurança do Paciente. Entretanto, destas, apenas um dos incidentes estava relatado no prontuário do paciente evidenciando a subnotificação de 139 incidentes. Essa subnotificação dificulta o conhecimento da magnitude do problema e a implantação de estratégias voltadas para melhoria da segurança do paciente",
 	publisher = {Pontifícia Universidade Católica de Goiás},
 	scholl = {Programa de Pós-Graduação STRICTO SENSU em Atenção à Saúde},
 	note = {Escola de Ciências Sociais e da Saúde}
}